基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
扶贫办等部门核发相关证件号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□ ；最低生活保障家庭学生：□；
特困供养学生：□；孤儿□；烈士子女：□；
家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
申请资助项目
高校：□助学金 □国家励志奖学金
中职：□助学金 □免学费
高中：□助学金 □免学费
义教：□寄宿生生活补助 □非寄宿生生活补助
学前：□入园资助金
个人承诺
承诺内容：
请本人或法定监护人在此栏亲笔书写 “本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人(或监护人)签字
