姓名
性别
出生
日期
民族
政治
面貌
家庭住址
省（自治区、市） 市（县） 乡（镇、街道） 村（路） 号
所在单位
学院 年级
专业 班 号
毕业
时间
年 月
违纪事实
处分种类
处 分
文件号
处分
学院意见
教务处意见
学生处
意 见
学校意见
学生本人
签 字
（本人申请附后）
